重症社区获得性肺炎患者中医临床证候分布规律研究

本文来源：张晨曦, 关胜男, 谢凯, 等. 重症社区获得性肺炎患者中医临床证候分布规律研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(21): 2640-2645.

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是一类致命且普遍可见的感染性疾病，在全球范围内具有高发病率和死亡率[1]。重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）是CAP的进行性严重阶段，其感染面积可从肺局部扩展至全身，并伴有严重呼吸衰竭、菌血症、感染性休克、全身器官衰竭等症状[2]。SCAP患者的ICU入住率较高，且病死率在2%~20%不等，甚至可达50%[3]。尽管现有的疫苗预防、快速诊断测试和及时应用抗生素等措施使得肺炎的预防、诊断和治疗取得重大进展，但SCAP的发病率和死亡率仍高居不下[2，4]。现代医学对SCAP的治疗以抗生素为主、辅以机械通气和对症处理[5]。然而，随着抗生素的大量使用，耐药问题也日益严重，造成治疗失败率和感染复发率升高，这也是高发病率和死亡率的驱动因素之一，间接导致医疗保健成本增加[6,7]。因此，当前需要探寻更加优化、全面、不良反应小的临床诊疗方案。中西医结合治疗SCAP在缓解临床症状、降低炎性反应水平、改善肺功能、提高自身免疫力、缩短住院时间等方面具有一定的优势[8,9,10,11,12,13,14]。基于此，本研究回顾性分析SCAP患者临床数据，使用因子分析和系统聚类分析，初步总结SCAP患者的中医临床证型分布特点，为中西医结合治疗SCAP提供证型参考和理论依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2012年12月至2021年3月于河南中医药大学第一附属医院呼吸科住院治疗的SCAP患者为研究对象。本研究经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审批（2020HL-041-02）。

1.1.1　纳入标准

（1）符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[15]中SCAP的诊断标准；（2）具有详细全面的中医临床症状及准确客观的证候诊断；（3）病例书写完整；（4）患者年龄>18岁。

1.1.2　排除标准

（1）胸部CT、血气分析等相关检查资料不全者；（2）合并有严重的慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺栓塞、肺肿瘤、肺水肿、肺结核、支气管扩张、支气管哮喘等疾病者。

1.2　方法

1.2.1　资料收集

通过病例资料库，收集西医诊断为"肺部感染""大叶性肺炎""肺炎""社区获得性肺炎""重症肺炎""重症社区获得性肺炎"或中医诊断为"风温肺热""喘病""咳嗽"的住院患者病例资料。记录患者性别、年龄、症状、体征、证型等临床资料。

1.2.2　证型判定标准

证型是指对疾病一定阶段的病机概括，症包括了症状和体征，是证型的外在表现和诊断依据，证型可由病位证素和病性证素组成，如痰热壅肺证，痰热为病性证素，肺为病位证素。参考《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2018修订版）》[16]对患者的证型进行总结。

1.3　统计学方法

使用Excel软件对性别、年龄、症状、证型等进行频数统计。使用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料以相对数表示，计量资料以（x±s）表示，对症状、体征进行因子分析和聚类分析。

2　结果

2.1　病例收集结果

最终纳入166例SCAP患者，其中男119例，女47例，男女比例为2.53∶1，平均年龄（70.1±15.8）岁。

2.2　证型分布情况

166例患者可分为13种不同的证型，分别为：痰热壅肺证34.33%（57/166），痰浊阻肺证20.48%（34/166），邪陷正脱证11.44%（19/166），气阴两虚证8.43%（14/166），痰热壅肺兼气阴两虚证8.43%（14/166），热入心包证3.61%（6/166），气阴两虚证兼血瘀证3.01%（5/166），肺肾气虚证3.01%（5/166），风热犯肺证1.80%（3/166），痰浊阻肺兼气阴两虚证1.80%（3/166），肺脾气虚证1.80%（3/166），肺热腑实证1.20%（2/166），肺脾气虚证兼血瘀证0.60%（1/166）。

2.3　中医临床症状整理

通过对166例患者的临床症状、体征进行收集，参考《中医临床诊疗属于-证候部分》[17]、《中医诊断学》[18]进行整理、归纳。如："意识昏迷""意识模糊"统一为"神昏"；"苔薄""苔薄少"统一为"苔少"；"咽干""口渴"统一为"口干"；"喘促""喘息"统一为"喘息气促"等。采用SPSS 26.0软件对症状、体征进行统计分析，得出其频数分布，取频率大于5%的变量，共计33个，其中包含7个舌象、5个脉象，如表1所示。

2.4　因子分析

将频率>5%的33个症状和体征导入SPSS 26.0软件，选择因子分析，采用主成分分析方法，以最大方差法进行旋转，默认最大收敛迭代次数为25，得出KMO值为0.550>0.50，Bartlett球形检验显著性<0.01，适合做因子分析。依据方差结果提取出12个特征值>1的因子作为公因子，可以解释总方差62.842%的信息，相当于概括了62.842%的原始数据信息，见表2。选取载荷系数>0.3的变量，共得到31个症状、体征，根据《证素辨证法》推断12个公因子对应的病性证素，见表3。

2.5　聚类分析

12个公因子经过系统聚类分析后，得出谱系图并在相对距离10.0处截取，见图1。参考《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2018修订版）》[16]，结合临床经验和本次样本特征，认为分为4类比较合理。F1、F8、F9、F11可聚为一类即痰热壅肺证，F3、F5、F10可聚为一类即邪陷正脱证，F2、F4、F12可聚类为气阴两虚证，F6、F7归于痰湿阻肺证。各类症状、体征特点和证型概括见表4。

3　讨论

研究发现，门诊CAP患者有20%~60%的住院率，其中10%~22%的患者因SCAP需要入住ICU，死亡率高达56%[19]。SCAP是一种急性肺部感染性疾病，致病菌多样且普遍，具有高发病率和高死亡率的特点，预后较差[20]。CAP的初始治疗仍为经验性治疗，关键在于抗菌药物的准确使用，治疗方案的不合理会导致治疗失败[21]。此外，糖皮质激素的长期使用，也会增加CAP患者的疾病严重程度和病死率，导致病毒大量复制、延长病毒的清除时间且易继发细菌感染[22,23,24]。研究发现中药治疗CAP具有抗病毒、抑制炎性因子、改善炎性反应的作用[25,26]，配合西医常规治疗能起到相辅相成的作用。目前虽已建立相应的SCAP中医诊疗指南，但在实际临床工作中，SCAP患者病情危重且变化迅速，临床证型复杂难辨，因此通过收集临床病例，总结出贴合临床实际的证型分布规律，为SCAP的临床证型判断提供理论依据，有利于进一步优化SCAP的辨证论治。

辨证论治是中医理论体系的核心与精髓，是中医识别和治疗疾病的基本原则。证候标准化有利于推动中医诊断智能化，实现中医药现代化[27]。探索性的因子分析通过降维、量化症状与证候间的权重关系，与主成分分析相结合后所得数据可表达大部分的样本信息[28]。聚类分析是主要的数据挖掘手段之一，将特征相似样本归为一类，寻找其共同规律，具有客观性和科学性[29,30]。本研究所采用的主成分分析法、因子分析及系统聚类分析均属无监督模型范畴，单纯依据不同症状间的差异性、相似性和聚集性，避免了人为主观性，数据结果更加客观合理。

CAP在中医中属于"咳嗽""风温肺热病"的范畴，因外邪侵表、肺卫受邪或正气不足、抵邪无力所致。在本次研究中，咳嗽、咳痰症状在频数统计中最高，因子载荷值最大，痰热壅肺证所占比例最高，这与基本病机和病理因素有关：风寒或风热之邪侵袭肺卫，肺失宣降，气上冲逆发为咳，痰与火为其病理产物。依据《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2018修订版）》[16]，CAP临床常见证型有风温肺热证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证、气阴两虚证，而SCAP患者则常表现为痰热壅肺证、痰湿蕴肺证、热陷心包证和邪陷正脱证。老年患者多见痰热证、痰湿证，亦可兼见外寒内热证、痰湿证。亦有研究显示风热侵肺证、痰热郁肺证和气阴两虚证为CAP患者的常见症状，这些证型亦可见痰湿证和外寒内热证等，SCAP患者以肺热腑实证、邪陷正脱证、热陷心包证居多[31,32]。本研究通过因子分析、聚类分析并结合临床指南将SCAP患者的证型归纳为痰热壅肺证、邪陷正脱证、气阴两虚证、痰湿阻肺证4类，与临床指南[16]中SCAP主证有所不同的原因可能与样本量较少有关，后期需开展多中心、大样本的临床调查。痰热壅肺证患者多因风热或风寒化热入里，肺失宣降，热蒸液聚为痰，痰热侵袭脾胃、胃气失和；临床常见发热、咳痰量多色黄，伴纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数或数。邪陷正脱者因邪毒内陷而正气虚脱，可表现为亡阳亦可为亡阴，是疾病发展的危重阶段，久病之人或老年患者多见；久病体虚，气血推动无力，无法上荣于面则见面色淡白；痰热郁积或痰饮停聚，日久损伤肺脏则呼吸困难；痰随气逆而上，蒙蔽心神则见神昏；气虚极，不能固机体，摄津液，可见二便失禁、汗出如脱等症状；痰湿之浊在舌面聚集则见苔厚腻，聚集体内可见脉弦滑；值得注意的是老年人体内易生瘀血[16]，口唇发绀、舌质紫暗为体内瘀血之象。患者疾病迁延日久，"衰老积损、热毒损肺"[16]，则易见气阴两虚，肺气不足则气短乏力，久病耗津则见痰少、脉细数、口干、大便难解，胃气阴不足可见苔少。痰湿阻肺证患者因痰浊在肺内聚集，影响肺之气机的升降，因此表现为咳嗽、胸闷、咳白黏痰、白滑等症状。个别症状与其所在证型不全符合，如邪陷正脱证可见血瘀、痰湿阻肺证见脉细数，考虑与SCAP临床病情复杂程度、患者自身体质有关，可作为兼证存在。

综上所述：本研究基于病例数据挖掘，总结出SCAP患者的4种临床证型，为今后临床诊断和治疗提供参考，为优化诊疗方案，降低其复发率及病死率、改善临床干预措施提供新思路。日后，课题组将扩大样本含量，提高原始资料的完整性及规范性，更加全面、准确地为SCAP的中医证候分型提供理论依据。

本研究为回顾性单中心研究，且时间跨度较长，原始数据质控问题无法严格把控，可能会造成信息的偏倚。（2）研究内容主要针对咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、舌象、脉象等中医临床症状进行研究，判别具有主观性和个体差异性。（3）缺少相应的量化积分等客观性指标。（4）样本量较少，未来需要结合前瞻性研究，进一步开展多中心、大样本的数据调查。

本文无利益冲突。

参考文献略。